SAMPLE

XYZ Charter

719 Fourth Street

Anytown, TX

555/555-1234

ESL Summer School Program

Please return this survey by ________________________to your child’s teacher if you are interested in this program.

Please check one: ______YES, I am interested in this ESL summer school program.

______NO, I am not interested in this program.

Parent’s Name

Address and Zip Phone (Home and Work)

Child’s Name Date of Birth

Signature of Parent Date

Por favor regrese esta froma a la maestra de su hijo(a) antes de _____________________ si esta interesado en que su higo(a) participe en esta programa.

Por favor margue una: _____Si tengo inteses in el programa.

_____No, no tengo inteses en el programa.

Nombre del Padre

Direccion Codigo Postal Telefono do Casa/Trabafo

Nombre Del Nino(a) Fecha De Nacimiento

Firma De Padre/Gardian Fecha

II. 29