SAMPLE

XYZ Charter

719 Fourth Street

Anytown, TX

555/555-1234

 

HOME LANGUAGE SURVEY

 

Student Name _______________________________________ Date __________________________

 

Grade ______________________

 

  1. What language is spoken in your home most of the time?

 

___English     ___Spanish     _____Other (Specify) __________________

 

  1. What language does your child speak most of the time?

 

___English     ___Spanish     _____Other (Specify) __________________

 

 

__________________________________

Signature of parent/guardian

 

 

 

 

 

 

Nombre Del Alumino: _________________________________ Fecha: ________________________

 

Grado: ____________________

 

  1. Cual idioma se habla en su hogar casi siempre?

 

____Ingles    ____Espanol    ____Otro (Favor de especificar) ________

 

  1. Cual idioma habla se hijo casi siempre?

 

____Ingles     ____Espanol    ____Otro (Favor de especificar) __________

 

 

________________________________

Firma de padre(s) o guardian

 

 

 

 

 

 

II. 25